Viden

I forbindelse med overgange mellem afsnit, afdelinger, hospitaler og sektorer er der behov for opmærksomhed på risici ved overgange, tydelig ansvarsfordeling ved overdragelse af ansvar, rettidig og relevant informationsudveksling og systematisk inddragelse af patienter og pårørende.

ORGANISATORISK – HOSPITALSNIVEAU
• Prioritér samarbejde på tværs af afsnit, afdelinger, og hospitaler vedrørende patienters interne overgange som en del af organisationens arbejde med kvalitet og patientsikkerhed.
• Aftal og understøt fælles overordnede retningslinjer for overflytninger mellem afsnit, afdelinger og hospital – fx tidspunkter for overgang, indhold i og struktur for kommunikation og dokumentation.
• Etablér og udlev fælles principper for, hvornår ældre patienter overflyttes mellem afdelinger og hospitaler, og undgå så vidt muligt overflytninger om natten, da disse kan påvirke patienternes tryghed, velbefindende og sikkerhed negativt. Del disse principper med alle aktører, der involveres i opgaver tilknyttet patientens overgange/overflytninger fx de aktører, der varetager transport af patienter.

ORGANISATORISK – AFDELINGS-LEDELSESNIVEAU
• Etablér introduktions- og studieforløb på tværs af afsnit, afdelinger og hospitalsenheder hvor erfaringer og behov for dokumentation, dialog og samarbejde deles for at styrke forståelsen af hinandens kliniske arbejdsgange, udfordringer og organisatoriske vilkår.
• Etablér faste rutiner for vurdering af muligheden for, at patienten forbliver, hvor han er, men at ekspertisen i stedet kommer til patienten.
• Etablér faste rutiner for opfølgning på de overgange, hvor der er identificeret problemer med kommunikationen og samarbejdet om patientens tilstand, plejebehov, behandling eller øvrig informationsudveksling, og anvend erfaringerne til fælles læring og udvikling af praksis på tværs af afdelinger.

KLINIKERNIVEAU
Ved overflytning af patient:
• Sikre dig altid, at modtagende lokalitet er forberedte på at skulle modtage patienten.
• Videregiv mundtligt og/eller skriftligt patientinformation, som er relevant for modtagende afdeling, for at de kan videreføre pleje og behandling sikkert og understøtte sammenhæng i patientens forløb.
• Forbered patienten på overflytningen ved at informere om tidspunkt, afdeling/hospital, årsag til overflytningen, og hvad patienten kan forvente ved ankomst, samt at modtagende lokalitet er forberedte på, at patienten ankommer.
• Spørg patienten inden overflytning: “Hvad er vigtigt for dig, når du skal videre?”
• Afdæk dermed patientens, og også gerne de pårørendes, væsentlige behov og ønsker i forbindelse med overflytningen, vurdér om det er muligt at bidrage med at imødekomme patientens ønsker inden overflytning. Videregiv relevant information herom mundtligt og skriftligt til den modtagende afsnit/afdeling/hospital.
• Inddrag efter patientens ønske de pårørende i forberedelsen af overflytningen, og aftal hvem der informerer dem om, hvornår og hvortil patienten flyttes.

Ved modtagelse af patient:
• Spørg ved modtagelsen, hvad der aktuelt fylder og er vigtigt for patienten, så den standardiserede modtagelse suppleres med patientens individuelle perspektiv og behov.
• Tilkendegiv overfor patient og pårørende, at du og dine kollegaer var orienterede om at skulle modtage patienten, og hvad årsagen til overflytningen er.
• Mød patienten med venlighed og anerkend, at en overflytning til et nyt afsnit, afdeling eller hospital kan skabe usikkerhed og utryghed, og hjælp patienten med at orientere sig i de nye omgivelser og rutiner.
• Efter aftale med patienten, sikre at relevante pårørende informeres om, at overflytningen har fundet sted, og hvor patienten befinder sig.

PATIENTNIVEAU

• Hvis du undrer dig over at skulle flytte til en ny lokalitet, så spørg altid om årsagen til overflytningen.
• Bed om at din nærmeste pårørende er orienteret om årsag, tidspunkt, og hvor du flyttes hen.
• Hvis du er bekymret over at skulle overflyttes, eller du er bekymret over din tilstand, så fortæl sygeplejersken og/eller lægen om det.

• Identifiering av patienter med hög risk för återinläggning. Patient som har varit på sjukhuset ofta riskerar att behöva återinläggas igen. Dessa patienter behöver ofta riktade och individanpassade insatser för att bryta återinläggningarna. För att kunna erbjuda dessa insatser behövs system och strukturerade sätt att identifiera patienter med frekventa återinläggningar. IT system borde anpassas för att kunna erbjuda detta.

• Identifiering av patienter med palliativa behov. Vid traditionen klinisk bedömning kan det ibland vara svårt att identifiera patienter som närmar sig livets slut och kommer vara i behov av samtal om vårdmål, palliativ planering och anpassad vårdintensitet. Tidig identifiering kan bidra till att erbjuda samtal och samtidigt undvika belastande utredningar och behandlingar som inte gagnar patienten. AI-modeller som använder rutinmässigt tillgängliga data kan används som komplement till klinisk bedömning för att identifiera personer i behov av anpassad vård och palliativ planering.

• Vid identifiering av patienter på en akutmottagning som kommer att ha palliativa behov är de starkaste prediktorerna inflammationsmarkörer (CRP), ålder, laktat, tidigare inläggningar, ambulansankomst, troponin T, hemoglobin och njurfunktion. Även mönster i vilka prover som har beställts bidrar till prediktionen. Ett registerbaserat skörhetsmått tillför endast ett marginellt mervärde när detaljerade uppgifter om patientens sjukdomshistoria redan ingick i modellen. Detta är en viktig insikt, eftersom modellen därmed kan baseras på befintliga journaluppgifter utan behov av ytterligare datainsamling.

• Att kommunen, primärvården och slutenvården tillsammans upprättar en SIP med medicinsk planering. Denna borde utgå från patientens önskemål och innehålla: 1) patientens önskemål om typ av medicinska insatser och var dessa insatser borde erbjudas. Till exempel när patienter borde åka till sjukhus och när hen vill vårdas hemma; 2) en plan för den aktuella behandlingen; 3) tydliga instruktioner för vad som skall göras vid förändrat hälsotillstånd eller försämring; 4) information om vilken vårdgivare som skall kontaktas vid olika tillstånd; 5) plan för uppföljning.

• Mobila geriatriska team är en vårdmodell där specialiserad vård ges i patientens hem till sköra äldre med komplexa behov. Genom att erbjuda avancerad vård i hemmet kan mobila geriatriska team minska behovet av sjukhusinläggningar samtidigt som vården i högre grad anpassas till den enskilda patientens behov och situation. Vård i hemmet kan erbjudas utan de risker som en sjukhusvistelse kan innebära som till exempel risk för infektioner, konfusion och funktionsförsämring.

• Risken för intrakraniell blödning hos patienter efter skalltrauma som tar blodförtunnande läkemedel har tidigare överskattas. Detta har resulterat i många onödiga akutmottagningsbesök och sjukhusinläggningar för denna patientgrupp. Riktlinjer kring omhändertagande av denna patientgrupp bör uppdateras.